| 病毒性出血热与微循环 | ||||||||||
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| 概述：病毒性出血热是由虫媒病毒引起的自然免疫源性传染病。主要病变是全身小血管和毛细血管广泛损害。临床上以发热、出血、低血压或休克及肾损害等为特征。鼠类为本病主要传染源。感染鼠的排泄物可通过多种途径进入人体引起发病。多见于青壮年。依据病源分型，可分为野鼠（黑线姬鼠）和家鼠型两型，病死率分别为10%与3%左右，前者发病季节高峰为秋冬（10-1月），后者为3-5月，但一年四季均可散发。中医认为本病是由疫疠之气所致，属“暑温”或“伏暑”，也有人将其归入“冬温时疫”的范围。由于本病具有发热及典型的皮肤斑疹等体征，故又称为“疫斑”、“疫疹”。病原体：
发病机理理：病原体侵入人体后，经过一定的潜伏期后发病。主要病变为全身微小血管广泛性受损，引起各系统、组织（脑垂体、右心房、后腹膜、肾脏为四大受损部位）的微循环障碍，伴以组织水肿、变性和坏死。近年来研究认为，引起血管广泛性受损的机理可能有：①病毒及其毒素直接损害；②免疫损伤：可通过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型变态反应引起，以Ⅲ型为主，由于免疫复合物广泛沉积于微血管、肾小球基底膜和肾小管以及附着于红细胞与血小板表面，通过Ⅲ型变态反应释放溶酶体等物质引起血管损害，通透性增强而出血、休克和肾功能衰竭。
中医病因病机： 中医学认为本病是由疫疠之气所致，属温病（含温疫）范畴。主要病理机制是热毒之邪侵袭肺卫之后，迅速传气入营而导致气营两燔，可发斑疹，甚者吐衄、二便出血。当热邪内闭或邪伤气阴，阳气衰竭，均可发为厥逆。由于邪热内盛，津液消灼，肾阴亏耗，肾水枯竭，可致少尿。此时变证丛生；可因热伤营血，邪陷厥阴；心肝受病而见神昏、痉厥、抽搐等症。当邪热渐退，但正气未复，肾气不固，水不蓄藏，津少上承，故见烦渴多尿。
临床表现：大部分患者有典型的临床过程，潜伏期8-39天，一般为两周。
发热期：起病急骤，畏寒、高热。热型以弛张型为主，少数呈现稽留型或不规则型。有突出的“三痛症”，即头痛、眼眶痛、腰及全身痛。还可见“三红征”，即面、颈及结膜水肿、充血、有出血点或出血斑，软腭及腋下可见散在针尖大小出血点，有时呈现索状或抓痕样。肋脊角有叩痛。本期一般持续5-6天。
低血压期：多于病程的第4-6天出现，亦可出现于发热期，重者血压骤降，甚至不能测出。休克时（晚期患者除外）皮肤一般潮红、温暖、汗多、口渴、呕吐加重、尿量减少。还可出现烦躁不安、谵语、摸空等。重者有狂躁、精神错乱。脉细速，可出现奔马律或心力衰竭。
少尿期：多出现于病程第5-7天。尿量24小时少于400毫升，或甚至尿闭（24小时尿量少于50毫升）。病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。因水液潴留，加上外渗透至组织间隙的液体大量返回血流，可出现高血容量综合征，并可引起心力衰竭、肺水肿等。本期一般持续1-4天。
多尿期：多出现于病程第10-12天。每日可排出3000-6000低比重尿液，甚至可达到10000毫升以上。此时全身症状明显好转。由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。本期持续数天至数周。
恢复期：一般在病程第4周开始恢复。尿量逐渐恢复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。一般情况好转，无明显自觉症状。整个病程约1-2个月。
诊断：1、流行病学；2、临床表现；3、实验室检查：血象白细胞总数增高，分类淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红白细胞、管型等。特异性实验诊断包括采用感染的黑线姬鼠或疫区黑线姬鼠肺，经免疫荧光法筛选，对恢复期患者血清反应呈阳性者作为抗原，与早期患者血清作间接免疫荧光试验。此外，血凝抑制方法可检测流行性出血热抗体。
鉴别诊断：1、感冒、流感及上呼吸道感染；2、斑疹伤寒； 3.钩体病。
治疗：发热期一般处理：高热宜物理降温，避免用发汗退热药，以免促发休克。给予高热量、高维生素半流质饮食，以补充足量液体。肾上腺素皮质激素治疗：早期应用对降热、减少中毒症状、减轻病情有一定效果。氢化考的松100-200毫克加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1次。也可用地塞米松等疗程3-4日。平衡盐治疗：使血管内外的细胞外液保持正常，尚可提高有效循环血量，降低血粘度，改善微循环。1000-1500毫升静脉滴注。疗程3-4日。心得安治疗：可阻断肾小球旁器细胞膜的β受体，抑制肾素释放，降低血浆中血管紧张素Ⅱ浓度，从而改善肾血流量及其功能。心得安20毫克，每日3次。于发热期开始使用，直至多尿期出现。凡心脏损害或心率每分60次以下及哮喘患者忌用。
低血压期：补充血容量：10%低分子右旋糖酐，首次200-300毫升，快速滴注或推注，维持收缩压在13.3kPa左右，然后根据血压、血红蛋白值、末梢循环和组织灌注等动态变化，决定滴液速度和用量，一般以每日500-1000毫升为宜。纠正酸中毒：5%碳酸氢0.5ml/kg约可提高CO2结合力1容积%。以等量5-10%葡萄糖液稀释后静脉滴注，维持40容积%以上为宜。用量不宜过大（24小时不超过800ml）。血管活性物质：出血热休克以小血管扩张为主的温暖型休克多见，多采用血管收缩药。常用去甲肾上腺素0.5-1mg，或间羟胺10 mg，置于100ml液体中静脉滴注。在冷休克病例，应于补足血容量基础上给予血管扩张药物，如多巴胺10-20mg，置于100ml液体中静脉滴注。强心药物：西地兰0.2-0.4mg，以葡萄糖液40ml稀释后缓慢静注。肾上腺皮质激素：经以上处理后休克仍持续者，可加用激素。一般用较大剂量。氢化考的松每日 300-500mg，地塞米松20-70mg。
少尿期：必须严格区别是低血容量性抑制或肾性少尿。一般在第5-6病日后少尿伴血压升高、高血容量综合征等，多提示为肾性少尿。当发生少尿或无尿时，要严格控制进液量。24小时内不宜超过1000ml，并要以口服为主。肾脏功能损害阶段，应给予利尿剂，或用20%甘露醇100-250ml 1次静脉快速滴注，每6-8小时1次。与利尿合剂配合应用可增强疗效。或用速尿20-200mg 1次静注，可用至每日1000-2000mg，一旦肾脏损害进入器质性阶段，可用导泻法：20%甘露醇250ml顿服。效果不显时可加50%硫酸镁40ml同服。少尿期出血现象比较突出，可输新鲜血小板。
多尿期：补充足量液体和钾盐，均以口服为主。
中医辨证分型治疗：
热燔阳明型：清气泄热，益气生津。方药：白虎加人参汤。 热入营血型：清心涤暑，凉营熄风；凉血解毒，开窍镇痉。方药：热入营分，用清营汤（犀角、黄连、竹叶心、丹参、生地、玄参、麦冬、银花、连翘）加紫草、板兰根。 暑湿厥逆型：清心开窍，清气凉营，大补元气，回阳救逆。方药：热深厥深，心神失主，应速投安宫牛黄丸或紫雪丹，清心开窍。并可结合针刺人中、十宣、曲池、合谷等穴，清泄邪热，苏醒神志。 肾阴亏损，虚火内生：滋肾生津，滋阴降火。方药：知柏地黄汤（熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉）加麦冬、白茅根。 邪陷心包，肝风内动：清心开窍，熄风镇痉。方药：热邪亢盛，热极动风，用清营汤合羚角钩藤汤（羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝、茯神、芍药、甘草、鲜生地、竹茹），清营凉血，解毒养阴，熄风镇痉。 肾气不固型：补肾固摄，益气生津。方药：八仙长寿丸（熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉、麦冬、五味子）加党参、益智仁、覆盆子。 预防：以灭鼠灭螨为重点，逐步改造疫区，消灭疫源地。在流行地区工作，应将衣领袖口和裤管扎紧，防止螨类进入衣内。
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